ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

Главному врачу

ГУ «Брестской ОСПК»

Осоприлко М. В.

Иванова Ивана Ивановича

ХХ.ХХ.ХХХХ г.р.

проживающего г. Брест,

ул. Пионерская, Х-Х

дом. тел.: ХХ-ХХ-Х

моб. тел.: Х-ХХХ-ХХХ-ХХ-ХХ

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу восстановить мое участие в донорском движении с ХХХХ по ХХХХ гг. (указать группу крови); выдать документ, подтверждающий награждение знаком отличия МЗ РБ «Ганаровы донар РБ».

Дата                                                                Подпись